_____________________________________
(наименование Уполномоченного органа)
Заявка на участие в отборе
Прошу предоставить грант на
_______________________________________________________________________
Полное наименование учреждения, организации:
_______________________________________________________________________
Почтовый адрес, юридический адрес: телефон, e-mail:
_______________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
_______________________________________________________________________
Размер гранта: ____________ (__________________________) руб.
(сумма прописью)
Настоящим подтверждаю:
а) достоверность информации, указанной в представленных документах;
б) ___________________________________________________________________:
(наименование организации)
соответствует следующим требованиям:
на едином налоговом счете отсутствует неисполненная
задолженность/имеется неисполненная задолженность по уплате налогов, сборов
и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в
сумме ________ <*> рублей, не превышающей размер, определенный пунктом 3
статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, о налогах и сборах;
не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом
регистрации которого является государство или территория, включенные в
утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень
государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного)
владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а
также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале