"Приложение
к Порядку предоставления подержанных
вещей и других материальных ценностей
отдельным категориям граждан,
проживающим в городе Омске
В Казенное учреждение города Омска
"Центр социальной поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении подержанных вещей и других материальных ценностей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения |
отношусь к категории граждан ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается категория граждан)
прошу оказать помощь в виде (в зависимости от категории граждан
подчеркнуть):
1) предоставления подержанных вещей и других материальных ценностей;
2) продуктов питания и строительных материалов.
"___" ____________ 20__ год
Подпись заявителя ______________
К заявлению прилагаются:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
2 | Копия удостоверения многодетной семьи | |
3 | Копия сведений об инвалидности, содержащихся в федеральном реестре инвалидов | |
4 | Документы о доходах каждого члена семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей | |
5 | Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства | |
6 | Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации | |
7 | Копия справки об освобождении |
Даю согласие Казенному учреждению города Омска "Центр социальной
поддержки населения" на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.