Приложение N 4
к Регламенту
В Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области | ||
от __________________________________ (наименование юридического лица) ____________________________________ ИНН _______________________________ ОГРН ______________________________ находящегося по адресу: ______________ ____________________________________ ____________________________________ телефоны организации (в т.ч. мобильные) ____________________________________ ____________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ | ||
Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции рег. N ___________________ от______________________ в связи с _______________________________________________________________________________________. Оригинал лицензии прилагается на ____ л. | ||
Документы сданы (указать название организации, в которую сдаются документы): в ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ "___" _____________ 20___ г. _______________________________________ (должность либо N и дата доверенности) __________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) | Дата регистрации документов в департаменте развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области | |
"___" _____________ 20___ г. | ||
рег. номер ________________ | ||
_____________________ (подпись специалиста департамента) | ||
М.П. | ||
Документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе! |