Приложение N 2
к Регламенту
В Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ на переоформление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции | ||
Заявитель __________________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма организации) ОГРН _____________________________________________________________________________ ИНН/КПП организации ______________________________________________________________ Адрес (место нахождения) организации ________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ________________________________________________________________ Адрес электронной почты (e-mail) ____________________________________________________ Телефоны организации (в т.ч. мобильные) ______________________________________________ Расчетный счет N _____________ в ____________________________________________________ Реквизиты документа об оплате государственной пошлины: платежное поручение от ________________ N ________ сумма платежа ____________________ Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции в связи с (подчеркнуть нужное): - изменением наименования организации - изменением места нахождения организации - изменением указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации: _________________________________________________________________________________ (указать новые обособленные подразделения, места их нахождения и КПП) <*> __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ - окончанием срока аренды стационарного торгового объекта и складского помещения, используемого для осуществления розничной продажи алкогольной продукции __________________________ - изменением иных указанных в лицензии сведений <*> __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ - утратой лицензии <*> В случае непредоставления документов, подтверждающих наличие у заявителя торговых и складских помещений, дополнительно указать реквизиты договора аренды, субаренды, кадастровый номер помещения, собственников помещения, номер свидетельства о государственной регистрации права собственности и др. | ||
Документы сданы (указать название организации, в которую сдаются документы): в ______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ "___" _____________ 20___ г. ________________________________________ (должность либо N и дата доверенности) __________ _____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) | Дата регистрации документов в департаменте развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области | |
"___" _____________ 20___ г. | ||
рег. номер _____________________ _____________________ (подпись специалиста департамента) | ||
М.П. | ||
Документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе! |