Вид и характеристика жилья: | Этаж/Этажей | Кол-во комнат | S общая, м2 | S жилая, м2 | |
Жилье отсутствует | |||||
Изолированная квартира | |||||
Частный дом | |||||
Часть домовладения | |||||
Квартира ЖАКТ | |||||
Коммунальная квартира | |||||
Кв. гостиничного типа | |||||
Комната в общежитии | |||||
Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность/договор социального найма/договор найма социального использования/договор коммерческого найма/фактическое предоставление жилья ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Причина отсутствия жилья (нужное подчеркнуть): продано/пострадало от пожара, наводнения/иные причины _____________________________________ Качество дома (нужное подчеркнуть): кирпичный/панельный/деревянный/иное ________________________________ в хорошем состоянии/ветхий/аварийный/иное ____________________________ комнаты сухие/светлые/проходные/иное _________________________________ |
Удаленность жилья (м):
v | от продовольственных магазинов | v | от промышленных магазинов | |||
v | от почты | v | от организации социального обслуживания | |||
v | от поликлиник, медицинских учреждений | v | от аптек, аптечных пунктов | |||
v | иной часто посещаемой организации | |||||
(близкое - 500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м) | ||||||
Доступность общественного транспорта (нужное подчеркнуть):
удобное до 300 метров/среднее от 300 до 700 метров/неудобное - более 700 метров
Регулярность рейсов _______________________________________
Доступная среда: | имеется | не имеется | Примечание (безопасность, рабочее состояние) | |
Лифт | ||||
Пандусы | ||||
Перила/поручни у лестниц, крыльца | ||||
Подход к дому зимой (кто чистит) | ||||
Скамейка для отдыха возле дома | ||||
Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон _______________________
Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире: ______________________________
v | водоснабжение - централизованное (холодная, горячая (газовая колонка))/колодец/родник/колонка для набора воды/привозная/иное _________________________________________________________________ |
v | отопление - центральное/автономное/печное отопление (вид топлива ____________________, иное ______________________________________ |
v | автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина - работает/неисправна/отсутствует ____________________________________ |
v | помещение для купания - ванна/душ/баня/отсутствует/ __________________ _________________________________________________________________ |
v | туалет - в доме/на улице/исправен/неисправен _________________________________________________________________ |
v | оборудование для приготовления горячей пищи - плита настольная/напольная/газовая плита/электрическая плита/газ в баллоне/печь/исправна/неисправна __________________________________ |
v | холодильник - имеется/не имеется/исправен/неисправен _________________________________________________________________ |
v | общее санитарное состояние жилья - плохой запах/несвежий воздух/захламленное помещение/наличие насекомых/влажность/"грибок"/используется не по назначению/иное _________________________________________________________________ |
v | общее техническое состояние жилья - пожароопасное/аварийное (документальное подтверждение)/неисправная сантехника/неисправная электропроводка/неисправная печь/ветхие окна/иные сведения ___________ _________________________________________________________________ |
Наличие рисков падений (нужное подчеркнуть): слабое освещение/неровный, аварийный пол/наличие скользящих покрытий (ковров/половиков)/высокие пороги/иные сведения _____________________ _________________________________________________________________ | |
Наличие специальных средств для адаптации/реабилитации в жилом помещении и их техническое состояние (нужное подчеркнуть): поручни/трость/сиденья для ванной/кресло-коляска/ходунки/специализированная кровать/противопролежневый матрас/санитарное кресло/вертикализатор/адаптированные столовые приборы/иные сведения _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ | |
Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние (нужное подчеркнуть): слуховой аппарат/звуковые датчики/очки/лупа для слабовидящих/световые датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон/иные сведения _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ | |
Наличие предметов первой необходимости (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): мебель (стулья, спальное место, шкаф, стол)/второй комплект постельного белья/посуда/иное _____________________________ _________________________________________________________________ | |
Одежда (нужное подчеркнуть): имеется/не имеется _______________________________________________ в необходимом кол-ве по сезонам ___________________________________ соответствует/не соответствует размеру обследуемого __________________ в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии ________________ |