Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно - проживающих совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и контакты):
Ф.И.О., год рождения | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность, наличие детей-инвалидов или иное | Проживание (совместно, раздельно - указать адрес проживания, телефон) | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи (лично, по телефону, через "Интернет") |
Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников, проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Потребность в обучении родственников навыкам ухода (нужное подчеркнуть): имеется/не имеется Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь, и др.): |
________________
* сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц
Ф.И.О., кем приходится | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Контактные данные |
Наличие домашних животных: _______________________________________________ (какие, в каком количестве) _________________________________________________________________________ Необходимость помощи в уходе за домашними животными: да/нет/иное _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Риск "социальной изоляции": достаточно ли у него контактов, как сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении, иные сведения ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
Дополнительные сведения:
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
Акт составлен при личном участии обследуемого:
С актом ознакомлен (а) | / | |||||||
подпись | расшифровка подписи | |||||||
"__" _________________ 20__ г. | ||||||||
Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||||||||
/ | ||||||||
подпись | расшифровка подписи | |||||||
"__" _________________ 20__ г. | ||||||||
Информирован о порядке предоставления социальных услуг, формах и технологиях социального обслуживания | ||||||||
/ | ||||||||
подпись | расшифровка подписи | |||||||
"__" _________________ 20__ г. | ||||||||
Акт составлен без участия обследуемого по причине(ам) __________________ | ||||||||
Акт составлен при участии иного лица: __________________________________ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, степень близости с обследуемым) | ||||||||
С актом ознакомлен (а) | / | |||||||
подпись | расшифровка подписи | |||||||
"__" _________________ 20 __ г. | ||||||||
Обследование провели: | ||||||||
Ф.И.О. | Должность | Подпись | ||||||
Ф.И.О. | Должность | Подпись | ||||||
Ф.И.О. | Должность | Подпись | ||||||