Контакты с медицинской организацией (полное наименование медицинской организации, номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, N телефона и т.д.): ___________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Основные заболевания (нужное подчеркнуть): ________________________________ ________________________________________________________________________ указано со слов, на основании медицинской документации, отказался сообщить Рекомендации врача по организации ухода (указать при наличии): _______________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Наличие особых потребностей в медицинском обслуживании лекарственном обеспечении и т.д. (нужное подчеркнуть): ___________________________________ |
указано со слов, на основании медицинской документации, отказался сообщить Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (нужное подчеркнуть): подтверждает/отрицает/туберкулез/гепатиты/ВИЧ/другие ________________________________________________________________________ указано со слов, на основании медицинской документации, отказался сообщить |