В Филиал ГКУ "Центр
социальной поддержки населения"
в ____________________________________
______________________________________
От ___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
Дата рождения ________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________
вид документа, серия, номер)
______________________________________
______________________________________
(кем, когда выдан, код подразделения)
адрес места жительства: ______________
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
представителя заявителя
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя
реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя
______________________________________
______________________________________
адрес места жительства представителя
Заявление N
о предоставлении государственной услуги