Форма
Отчет о переоборудовании транспортных средств
Наименование транспортного средства (марка) | Государственный номер транспортного средства | Серийный номер газобаллонного оборудования (баллона) | Стоимость услуг по переоборудованию транспортных средств на использование природного газа (метана) с учетом оборудования и расходных материалов, рублей | |
без учета скидки | с учетом скидки (фактически оплаченной заявителю) | |||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Итого | x | x |
1. Согласно представленному отчету о переоборудовании транспортных
средств недополученный доход составляет _______________ рублей, в связи с
чем просим предоставить компенсацию (субсидию) на возмещение
недополученного дохода в размере ______________ рублей.
Организация __________________________
(наименование)
Должность (ответственный) ___________ _________/___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее -
при наличии))
М.П. (при наличии)
2. Ответственным за достоверность представленных сведений является
руководитель организации.
Организация __________________________
(наименование)
Должность (ответственный) ___________ _________/___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее -
при наличии))
М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г.