Главе муниципального образования | |
____________________________________ ____________________________________ (наименование муниципального образования) ____________________________________ (Ф.И.О. главы администрации муниципального образования) | |
ФОРМА | |
РАСПИСКА об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности | |
Я, _____________________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество полностью) | |
___________ года рождения, документ, удостоверяющий личность: ________________ ___________ серия _________ номер ______________, выдан. ____________________ __________________________________________________________________________ | |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
"___" ___________________ г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: __________________________________________________________________________ | |
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |
настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с _________ года по _________ года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня/моей семьи/моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я/я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
/мой подопечный __________________________________________________________, | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
не имел(и) и на дату подачи настоящей декларации не имею(ем)(ет) жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности. | ||
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности. | ||
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи: | ||
Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами | ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) "___" __________________________________ г. | |