Главе муниципального образования | |
____________________________________ ____________________________________ (наименование муниципального образования) ____________________________________ (Ф.И.О. главы администрации муниципального образования) | |
ФОРМА | |
РАСПИСКА о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока | |
Я, _____________________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество полностью) | |
___________ года рождения, документ, удостоверяющий личность: ________________ ___________ серия _________ номер ______________, выдан. ____________________ __________________________________________________________________________ | |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
"___" ___________________ г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: _________________________________________________________________________, | |
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |
сообщаю, что в течение последних пяти лет, с _________ года по _________ года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня/моей семьи/моего подопечного на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, я/я и члены моей семьи/мой подопечный имел(и) следующее(ие) жилое(ые) | |
N п/п | Ф.И.О. правообладателя (заявителя или члена его семьи/подопечного заявителя) | Вид жилого помещения (жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната) | Общая площадь жилого помещения (кв. м) | Адрес жилого помещения | Наименование (договор, решение суда, акт органа местного самоуправления и т.д.) и реквизиты (номер, дата) правоустанавливающего документа | Вид права (общая совместная собственность, общая долевая собственность), размер доли в праве, Ф.И.О. Других участников общей совместной собственности или общей долевой собственности | Свидетельство о государственной регистрации права (серия, номер, дата выдачи) (при наличии) | Вид (договор купли-продажи, дарения, раздела, мены и т.д.) и реквизиты (номер и дата договора, номер и дата регистрации договора) <*> гражданско-правовой сделки, совершенной с жилым помещением |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи: | |
Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами | ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) |
________________
* в случае если сделки с обозначенными жилыми помещениями в указанный срок не совершались, в графе 9 ставится прочерк.".
Начальник отдела координации
учета граждан министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
В.А.СОБОЦКАЯ