____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
1. Заявитель: _____________________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество) | |
Адрес места жительства: ____________________________________________________ | |
(указывается адрес регистрации по месту жительства) |
_______________________________________________________________________
Телефонный номер: _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: _______________________________________________
серия _________ номер ______________ дата выдачи _____________________
кем выдан _____________________________________________________________
2. Представитель заявителя: _________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество) |
Телефонный номер: _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: _______________________________________________
серия _________ номер ______________ дата выдачи _____________________