ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ В территориальное управление администрации города Кирова по _________________ району от _______________________________________________________________________ (наименование заявителя) Сведения о заказчике - юридическом лице: наименование _____________________________________________________________, местонахождение (юридический адрес): _______________________________________, почтовый адрес: __________________________________, тел.: ____________________. Сведения о заказчике - физическом лице (в т.ч. индивидуальном предпринимателе): Ф.И.О. ___________________________________________________________________, адрес местожительства, тел.: ________________________________________________. Сведения о производителе работ: Договор подряда N _______ от _____________. Лицензия N _______ от ____________. Наименование ____________________________________________________________. Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________, почтовый адрес: __________________________________, тел.: ____________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _______________ от ________________________, должность _______________________________, Ф.И.О. ________________________, тел.: _________________. Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ: наименование _____________________________________________________________, местонахождение (юридический адрес): _______________________________________, почтовый адрес: __________________________________, тел.: ____________________. Договор подряда N ________________ от __________________. В соответствии с Правилами внешнего благоустройства в муниципальном образовании "Город Киров", утвержденными решением Кировской городской Думы от 27.08.2008 N 19/41, прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на __________________________________________________________________________ (вид работ) на земельном участке по адресу: г. Киров, район _______________________________, ул. ___________________, д. _____, уточнение: _______________________________________________________________. Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв. м) ______________, в т.ч. тротуар ________________ (асфальт _________________, плитка ___________, набивные дорожки ___________), проезжая часть ____________, зона зеленых насаждений ____________, грунт ______________. Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения. Запрашиваемые сроки работ: с ___________ по ___________. | ||
Заказчик: | Производитель работ: | Восстановитель благоустройства: |
______________________ (подпись) М.П. ______________________ (Ф.И.О.) | ______________________ (подпись) М.П. ______________________ (Ф.И.О.) | ______________________ (подпись) М.П. ______________________ (Ф.И.О.) |