СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________ _________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | |||
Законный представитель: | __________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) | ||
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) Доверенность от "___" _________ _____ г. N ____________ или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя _______________________ _________________________________________________________________________ в целях получения разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования "Город Киров" даю согласие территориальному управлению администрации города Кирова по __________________________ району, находящемуся по адресу: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________, на обработку моих персональных данных, а именно: ____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента получения разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования "Город Киров". "___" ___________ _____ г. Субъект персональных данных: | |||
________________ (подпись) | /___________________ (Ф.И.О.) | ||