Приложение
к Порядку и условиям
______________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) ______________________________________ от ____________________________________ ______________________________________, проживающего(ей) по адресу:_____________ ______________________________________, дата рождения _________________________, паспорт серии _________ N ______________, дата выдачи ___________________________, кем выдан _____________________________ ______________________________________, являющегося(ейся) представителем, законным представителем _________________________ _______________________________________, (в случае обращения представителя) телефон: ______________________________ | ||||
заявление. | ||||
В соответствии с | ______________________________________________________ (нормативный правовой акт) | |||
прошу оказать мне материальную помощь в связи (нужное подчеркнуть): с пожаром, произошедшим в жилом помещении на территории Кировской области; с оплатой предоставленных при оказании медицинской помощи платных медицинских услуг; с оплатой лекарственных средств по рецептам врачей; с направлением ребенка-инвалида в медицинские и иные организации, осуществляющие медицинскую деятельность, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; с оплатой государственной пошлины за выдачу паспорта или свидетельства о рождении. Материальная помощь в течение 2 календарных лет оказывалась (не оказывалась) (нужное подчеркнуть): при оплате предоставленных при оказании медицинской помощи платных медицинских услуг; при оплате лекарственных средств по рецептам врачей; при направлении ребенка-инвалида в медицинские и иные организации, осуществляющие медицинскую деятельность, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Единовременную социальную выплату при пожаре, в результате которого полностью уничтожено жилое помещение и (или) имущество, по линии органов местного самоуправления муниципального образования получал (не получал) (нужное подчеркнуть). Выплату прошу производить через: | ||||
отделение почтовой связи | _______________________________________________, (номер отделения почтовой связи) | |||
кредитную организацию | _______________________________________________ (наименование кредитной организации) | |||
на счет | ________________________________________________________________ (номер счета) | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи | Организация |
За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. | ||||
"___ "__________ 20___ г. | _________________ (подпись) | /________________________/ (инициалы, фамилия) | ||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование). Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления в орган социальной защиты населения. Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации при получении выплат. | ||||
Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) | __________ (подпись) | _____________________ (инициалы, фамилия) | ||
Расписка-уведомление <*> Заявление и документы гражданина ________________________________________ | ||||
Регистрационный номер заявления | Принял специалист | ||
Дата | Фамилия, инициалы специалиста | Подпись | |
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- (линия отреза) Расписка-уведомление <*> Заявление и документы гражданина ________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял специалист | ||
Дата | Фамилия, инициалы специалиста | Подпись | |
-------------------------------- <*> Заполняется специалистом органа социальной защиты населения. |