Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин
города Пензы"
Начальнику Социального управления
города Пензы
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу:
г. Пенза, ул. ___________________
дом _____________ кв. ___________
телефон _________________________
Заявление
Прошу назначить мне с ___________ 20____ года ежемесячную денежную
выплату в соответствии с решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998
N 229/22 "Об утверждении Положения "О Почетном гражданине города Пензы".
Денежную выплату прошу выплачивать на расчетный счет N ____________________
в кредитной организации ___________________________ филиал N _____________/
(наименование)
через почтовое отделение _________________________________________________.
(номер почтового отделения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копию документа, удостоверяющего личность;
2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";
3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации <1>.
"___" ___________ 20___ г. _______________________
(подпись заявителя)
"___" ___________ 20___ г. _____________________ ________________________