"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи семьям города Тамбова
при рождении первого ребенка в виде
муниципальных сертификатов на получение
набора товаров для новорожденных
на сумму 5000 рублей"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель ______________________
Ф.И.О. полностью,
почтовый индекс, адрес адрес
электронной почты (при наличии)
________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи в виде
муниципального сертификата на получение набора товаров для новорожденных на
сумму 5000 рублей.
"__" _________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
Предъявлен: _____________________________ _________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,
содержащей персональные данные о третьих лицах)
СНИЛС _____________________
(заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)
ИНН _______________________
Документы получил: ____________ ______________ ________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Документы проверил: ____________ ______________ ________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)