___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
________________________ "___" ___________ _____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________
(время составления акта)
Акт проверки органом муниципального контроля физического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления N ___________
По адресу/адресам: ___________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
(наименование органа государственной власти, органа местного
__________________________________________________________________________.
самоуправления, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ _____ г. с_____ час.____ мин. до ____ час. ___ мин.
Общая продолжительность проверки __________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________.
(наименование уполномоченного органа)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________.
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)