Руководителю уполномоченного органа | ||||||
(наименование руководителя и уполномоченного органа) | ||||||
для юридических лиц: наименование, место нахождения, | ||||||
ОГРН, ИНН <1> | ||||||
для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество, | ||||||
дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации) | ||||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность | ||||||
(наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) | ||||||
номер телефона, | ||||||
факс, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников <2> | ||||||
Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указать нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное), в целях строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле)/цель, не связанная со строительством (реконструкцией) объектов капитального строительства: удаления аварийных, больных деревьев и кустарников/обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий/организации парковок (парковочных мест)/проведения работ по ремонту и реконструкции в охранной зоне сетей инженерно-технического обеспечения (в том числе сооружений и устройств, обеспечивающих их эксплуатацию), не связанных с расширением существующих сетей, а также работ по содержанию автомобильных дорог и сетей инженерно-технического обеспечения в их охранных зонах/предотвращения угрозы разрушения корневой системой деревьев и кустарников фундаментов зданий, строений, сооружений, асфальтового покрытия тротуаров и проезжей части (указывается нужное). | ||||||
Кадастровый номер земельного участка: | (если имеется). | |||||
Местоположение земельного участка: | ||||||
(указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории). | ||||||
Площадь земельного участка (земли) | кв. м. | |||||
(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет). | ||||||
Приложения: 1) 2) 3) 4) | ||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <3> | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, | |||||
наименование должности подписавшего лица либо указание | ||||||
(для юридических лиц) | на то, что подписавшее лицо является представителем | |||||
по доверенности) | ||||||