ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне:
┌═‰ компенсации расходов на оплату жилого помещения
└═… и коммунальных услуг;
┌═‰ компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт
└═… общего имущества в многоквартирных домах, расположенных
на территории Самарской области.
Совместно со мной зарегистрированных нет <*> _________________________.
(подпись заявителя)
Совместно со мной зарегистрированы __ человек(а) <*> _________________.
(подпись заявителя)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи) | Категория |
________________
* Одно из полей обязательно к заполнению.
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
по месту получения пенсии ____________________________________________.
(отделение связи)
на указанный счет ____________________________________________________.
(наименование кредитной организации, номер счета)
С условиями выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг (компенсации расходов на уплату взносов на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на
территории Самарской области) ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать уполномоченное учреждение.