Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок в организации отдыха детей и их оздоровления в учебное время (за исключением детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детей, находящихся в трудной жизненной ситуации")



Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления в учебное
время (за исключением детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)"

ФОРМА

                                В МКУ "УО ГО "Верхняя Пышма"
                                ___________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество родителя
                                    (законного представителя) ребенка)
                                проживающей(его) по адресу:
                                Свердловская область, г. __________________
                                ул. _______________________________________
                                д. __________ кв. _________________________
                                зарегистрированного г. ____________________
                                ул. ______________________ д. ____ кв. ____
                                имеющего документ, удостоверяющий личность:
                                ___________________________________________
                                             (вид документа,
                                ___________________________________________
                                 серия, номер, кем и когда выдан документ)
                                ___________________________________________
                                контактная информация:
                                телефон ___________________________________
                                e-mail (печатными буквами)
                                ___________________________________________
                                место работы ______________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

    _______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

    в:

    ┌═‰

    │ │ загородный стационарный оздоровительный лагерь;

    └═…

    ┌═‰

    │ │ санаторий;

    └═…

    ┌═‰

    │ │ санаторно-оздоровительный лагерь.

    └═…

    Я, ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    даю  согласие  на  использование и обработку моих персональных данных с

целью  оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка в

следующем объеме:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) дата рождения;

    3) адрес места жительства;

    4)  серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт

органа (иного документа, удостоверяющего личность)

    Срок  действия  моего  согласия  считать  с  момента подписания данного

заявления: один год.

    Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27   июля   2006   года  N  152-ФЗ  "О персональных данных",