Регистрационный номер: ЛО-22-02-__________________ от _____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицам - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") | Наименование иностранного юридического лица: ____________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: ____________________________ Номер записи аккредитации: ____________________________ Дата аккредитации: ____________________________ КПП: _______________________ |
6. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________ Вид объекта: ____________________________ Перечень работ (услуг): ____________________________ |
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________ Адрес: ________________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _____________________ Дата государственной регистрации права: _________________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _______________________ Номер: ______________________ |
13. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер: _______________________ Дата: _________________________ |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата: _______________________ Номер: ______________________ |
15. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица | Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: _____________________________ |
16. | Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты: _____________________________ |
17. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа |
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _____________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)