О внесении изменения в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), за исключением иностранного юридического лица

5.

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицам - участникам проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Наименование иностранного юридического лица:

__________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица:

__________________________

Номер записи аккредитации:

__________________________

Дата аккредитации: __________

КПП: _____________________

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _____

Адрес: ____________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ______

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________

Дата государственной регистрации права: __________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ______________________

Номер: ____________________

13.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ______________________

Номер: ____________________

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: __________________

Номер: ___________________

15.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________

Адрес электронной почты:

__________________________

16.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты:

__________________________

17.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа