_________________________________________________________________________ Наименование Управления социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ от _______________________________________________________________________ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО _________________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность: ____________ серия _________ номер _______________ выдан ____________________________________ дата выдачи ___________________ дата рождения ______________________ место рождения _______________________ _________________________________________________________________________, проживающего по адресу: __________________________________________________, фактический адрес:________________________________________________________ Контактный телефон _________________ N СНИЛС ___________________________ Прошу назначить социальное пособие (нужное подчеркнуть) - оленевод, чумработник, промысловый охотник, промысловый рыбак, коневод (табунщик), доярка (дояр); - женщина, родившая 4 и более детей. Выплату социального пособия прошу производить (нужное указать): по месту фактического проживания, в отделении почты ________________________________________________________________________; перечислением на счет N __________________________________________________, Реквизиты банка _________________________________________________________. | ||
Дата _______________ Подпись заявителя __________ | (_______________________) расшифровка подписи | |
N ______________________ Регистрационный номер по журналу, дата | __________________ подпись специалиста | (_______________________) расшифровка подписи |
____________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы ____________________________________________________ приняты к рассмотрению для назначения социального пособия | ||
N ______________________ Регистрационный номер по журналу, дата | __________________ подпись специалиста | (_______________________) расшифровка подписи |
К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛОЖЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ Обязуюсь в 5-дневный срок известить органы социальной защиты населения о возникновении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты социального пособия в случае смены места жительства, при трудоустройстве (для неработающих женщин, получающих социальные пособия), при подаче заявления получателями социальных пособий о назначении пенсии в Отделение Пенсионного фонда РФ. | ||
Дата _______________ Подпись заявителя __________ | (_______________________) расшифровка подписи | |
Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных Я, ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) законный представитель заявителя: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), _____________________ _________________________________________________________________________ наименование Управления _________________________________________________________________________ предоставленных мною персональных данных для получения социального пособия. Срок обработки истекает при прекращении выплаты социального пособия и передачи дела в архив. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | ||
Дата _______________ Подпись заявителя __________ | (_______________________) расшифровка подписи | |