О внесении изменений в постановление администрации города Белгорода от 3 декабря 2012 года N 239 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Пожизненное содержание с иждивением одиноких престарелых граждан"

Директору

МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода"

_________________________

Гражданина

_________________________

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу "Пожизненное содержание с иждивением одиноких престарелых граждан" и заключить со мной договор пожизненного содержания с иждивением.

"__" ___________ года

____________

(подпись)

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ___________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата и место его выдачи)

подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной.

Лица, зарегистрированные с заявителем (при наличии): __________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Согласен(-сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" (г. Белгород, ул. Королева, 8) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Не возражаю против получения МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием криптозащиты, так и без их применения.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

_______________

(дата)

_____________

(подпись)