Приложение N 2
к Положению о назначении
и выплате адресной
социальной помощи на
основании социального
контракта
АКТ проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, обследования состояния жилого помещения |
1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование |
при участии приглашенных специалистов ______________________________ |
_______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность и место работы), а также заявителя _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть). 2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): ________________________________________ |
3. Статус семьи: __________________________________________________ (многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.). 4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство): |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Родственные отношения по отношению к заявителю | Дата рождения | Категория | Место работы, учебы, службы |
5. Источники и виды доходов: ______________________________________ |
6. Среднедушевой доход составляет __________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть). 7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности: |
Вид имущества | Местонахождение, описание состояния имущества | Принадлежность |
8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения) | ||||
9. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения ___________________________ | ||||
Должностные лица, проводившие обследование: | ||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | (должность) | (подпись) | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | (должность) | (подпись) | ||
Подпись обследуемого (расшифровка подписи) | ||||
"__" _____________ 20__ г. | ||||