___________________________________ ___________________________________
(наименование казенного учреждения (фамилия, имя, отчество (последнее
Омской области - центра занятости - при наличии) Гражданина)
населения)
___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ Паспорт Гражданина Российской
Федерации: ________________________
(серия, номер)
___________________________________
Адрес: ____________________________
___________________________________ Адрес: ____________________________
Банковские реквизиты: _____________ ___________________________________
___________________________________ Лицевой счет: _____________________
Директор: _________________________ ___________________________________
(инициалы, фамилия) ___________________________________
Подпись ___________________________ (наименование кредитной организации)
М.П. Подпись ___________________________
_______________