Форма
В комиссию по оказанию социальной
поддержки жителям города Ярославля
при территориальном отделе по социальной
поддержке населения ____________________
района департамента по социальной
поддержке населения и охране труда
мэрии города Ярославля
от _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________,
(имя, отчество)
адрес (регистрации по паспорту):
индекс: ________________, г. Ярославль,
ул. ___________________________________,
дом ______, корп. _______, кв. ________,
телефон _______________________________,
адрес электронной почты ________________
Паспорт заявителя | серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | |||
кем выдан | ||||
место рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Заявление
Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с
тем, что __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Средства прошу перечислять ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовое отделение, банк, N лицевого счета в банке)
__________________________________________________________________________.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать в
департаменте/через МФЦ (нужное подчеркнуть).
СВЕДЕНИЯ
1. Виды и размеры доходов:
Пенсия ___________________________________________________________ руб.
Инвалидность _____________________________________________________ руб.
Заработная плата _________________________________________________ руб.
Пособия __________________________________________________________ руб.
Стипендия ________________________________________________________ руб.
Алименты _________________________________________________________ руб.
Другие виды доходов ______________________________________________ руб.
2. Социальное положение ______________________________________________.
3. Состав семьи: