Действующий

О внесении изменений в приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 28.04.2016 N 314



Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по признанию гражданина
нуждающимся в предоставлении
социального обслуживания



ФОРМА



Журнал учета выдачи направлений (путевок) для зачисления в стационарную организацию социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

N

Дата выписки путевки

Регистрационный N

Наименование стационарной организации социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

Ф.И.О.

Год рождения

Адрес проживания заявителя

Отметка о прибытии в стационарную организацию социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов