ФОРМА
Департамент по труду и социальной защите населения
Костромской области
г. Кострома, ул. Свердлова, 129
Направление (путевка)
(N __________)
для зачисления в стационарную организацию
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
Адрес д/и: ________________________________________________________________
Наименование учреждения: __________________________________________________
Фамилия И.О.: _____________________________________________________________
Год рождения: _____________________________________________________________
Группа инвалидности: ______________________________________________________
Причина инвалидности: _____________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Путевка выписана __________________________________________________________
Срок прибытия до __________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо департамента ______________________________
Уполномоченное должностное лицо отдела департамента________________________
------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к путевке
N _____
Начальнику отдела социального обслуживания и взаимодействия с ветеранскими
и общественными организациями департамента по труду и социальной защите
населения Костромской области сообщаем, что гр. ___________________________
__________________________________________________________________________,
направленный(ая) Вами по путевке N __________ от _______________, прибыл(а)
и зачислен(а) в ___________________/____________________ (дата зачисления),
договор N __________.
Директор __________________________ Бухгалтер _____________________________