ФОРМА
(наименование уполномоченного органа,
субъекта Российской Федерации)
адрес: ______________________________
_____________________________________
(наименование поставщика
социальных услуг)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. гражданина (законного
представителя гражданина)
адрес: _____________________________,
телефон: ___________________________,
факс: ______________________________,
адрес электронной почты: ____________
Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
На основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг,
утвержденной ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного органа/уполномоченной организации,
находящейся в ведении Костромской области, и которой предоставлены
полномочия на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании
и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
от "___" ________________ ______ г. N ______________________________, между
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг)
и _________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)