Министерству культуры Мурманской области | |
от _____________________________________ | |
(Ф.И.О. заявителя) | |
Паспортные данные: ______________________ | |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
Адрес: __________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить к участию в конкурсном отборе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства для реализации следующего проекта:
1. Название проекта | |
2. Цель проекта | |
3. Задачи проекта | |
4. Инициатор проекта: | |
4.1. Ф.И.О. (полностью) | |
Дата рождения | |
4.2. ИНН | |
4.3. Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования | |
4.4. Адрес по прописке с индексом | |
4.5. Адрес фактического проживания с индексом | |
4.6. Образование (вуз, факультет, специальность, год завершения) | |
4.7. Опыт работы | |
4.8. Информация о лидере: образование, опыт работы | |
4.9. Контактный телефон, факс | |
4.10. Адрес электронной почты | |
5. Состав участников проекта (команда проекта) | |
6. Партнеры проекта и собственный вклад | |
7. Краткая аннотация проекта (его актуальность, инновационность, оригинальность, значимость) | |
8. Сроки реализации проекта | |
9. Место реализации проекта, в случае проведения мероприятия в помещении указывается его адрес (с приложением письменного подтверждения собственника помещения или лица, имеющего право владения, пользования данным имуществом (помещением)) | |
10. Условия и порядок проведения мероприятий/проекта | |
11. Бюджет проекта, в том числе в разрезе источников финансирования (рублей) | |
11.1. Всего | |
11.2. За счет средств гранта Губернатора Мурманской области, в том числе НДФЛ | |
11.3. За счет собственных средств | |
11.4. За счет привлеченных источников <1> | |
12. Наличие опыта реализации проектов в сфере культуры и искусства (да/нет) | |
13. Количество форм мероприятий в рамках основного проекта, единиц | |
14. Основные целевые группы (возраст, род деятельности, территория проживания) | |
15. Целевые показатели результативности реализации проекта <2> | |
15.1. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
15.2. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
15.n. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
16. Мультипликативность и дальнейшая реализация проекта | |
17. Информационное сопровождение проекта | |
17.1. Механизмы популяризации и продвижения проекта в СМИ | |
17.2. Механизмы обеспечения вовлеченности участников проекта | |
18. Опыт успешной реализации проектов в сфере культуры и современного искусства |
________________
<1> В качестве средств за счет привлеченных источников может быть указана сумма, эквивалентная объему работ (услуг), произведенных (предоставленных) на безвозмездной основе, в соответствии с заключенными договорами, соглашениями или иными документами, подтверждающими участие третьих лиц в реализации мероприятий, предусмотренных проектом, на безвозмездной основе.
<2> Перечень и значения целевых показателей результативности реализации проекта определяются соискателем самостоятельно исходя из специфики проекта и мероприятий, указанных в календарном плане реализации проекта. В соответствии с пунктом 6 Порядка предоставления грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства указанные показатели и их значения подлежат включению в соглашение на предоставление гранта.
Настоящим даю согласие на осуществление, в отношении | |||
(наименование организации) | |||
Министерством культуры Мурманской области и уполномоченным органом государственного финансового контроля проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства. | |||
Настоящим подтверждаю: - отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Мурманской области субсидий или бюджетных инвестиций, предоставленных из бюджета Мурманской области, или иной просроченной задолженности перед бюджетом Мурманской области; - отсутствие в текущем финансовом году неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - неполучение в текущем финансовом году или на дату начала конкурса средств из бюджета Мурманской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Мурманской области на цели, установленные Положением о конкурсе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов в сфере культуры и современного искусства. Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю. С условиями проведения конкурса на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства ознакомлен и согласен. В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Министерству культуры Мурманской области согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, публикацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, удаление, уничтожение. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящей заявки до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме. К заявлению прилагаются следующие документы (указываются подлинники и копии документов): 1. 2. ... | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
"___" _____________ 20___ г. | |||