Форма заявления о согласовании средства размещения информации
В Комитет по строительству и архитектуре администрации городского округа Подольск | |
Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей | От _________________________________ (полное наименование организации и организационно-правовой формы) в лице: ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица с указанием ___________________________________ названия и реквизитов документа, удостоверяющего полномочия ___________________________________ представителя) Документ, удостоверяющий личность Заявителя: __________________________ (вид документа) ___________________________________ (серия, номер) ___________________________________ (кем, когда выдан) Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________ ___________________________________ ИНН _______________________________ Место нахождения ___________________ ___________________________________ Контактная информация Тел. _______________________________ эл. почта ___________________________ |
Для физических лиц | ___________________________________ Фамилия, имя, отчество Заявителя Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (вид документа) ___________________________________ (серия, номер) ___________________________________ (кем, когда выдан) ___________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя) СНИЛС ___________________________________ Адрес регистрации ___________________________________ ___________________________________ Контактная информация тел. ________________________________ эл. почта ___________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас выдать согласование установки средств размещения информации. СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ: Тип средства размещения информации (нужное отметить): | |
Тип 1 | информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка) | ||
Тип 2 | настенная конструкция | ||
Вид 1 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки | ||
Вид 2 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке | ||
Вид 3 | световой короб - "лайтбокс" | ||
Вид 4 | плоская конструкция | ||
Тип 3 | консольная информационная конструкция (панель-кронштейн) | ||
Тип 4 | крышная конструкция | ||
Тип 5 | съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг) | ||
Тип 6 | витринная информационная конструкция | ||
Тип 7 | маркиза | ||
Тип 8 | информационная стела | ||
Тип 9 | штендер | ||
Тип 10 | выносное меню | ||
Тип 11 | стенд | ||
Адрес здания, строения, сооружения/кадастровый номер земельного участка: | |
Внешние габариты: | |
Текст: | |
Сведения о заключениях уполномоченных органов (при необходимости): |
К Заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель ______________________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
*
Сведения о Заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются
фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к Заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
Заявлению.