В Министерство здравоохранения
Свердловской области
от работника
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(Ф.И.О. работника)
______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской
Федерации "Развитие здравоохранения", постановлением Правительства
Свердловской области от __________ N ____________ "О предоставлении
единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам,
фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и
фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) на работу в
сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с
населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Свердловской
области" (далее - Порядок) прошу предоставить единовременную
компенсационную выплату в размере _________________________________ рублей.
(сумма прописью)
С условиями и порядком предоставления и возврата единовременной
компенсационной выплаты, установленными Порядком, ознакомлен (ознакомлена)
и согласен (согласна).
Реквизиты расчетного счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что неисполненных финансовых обязательств по договору о
целевом обучении не имею (указывается за исключением обращения в
медицинские организации с укомплектованностью штата менее 60%).
Обязуюсь уведомить руководителя медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)