Входящий номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
(место нахождения юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица)
____________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской деятельности, выданной
____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии __________ N __________
Номер и дата регистрации лицензии __________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||
(Подпись) |