Входящий номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) |
(идентификационный номер налогоплательщика) |
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной |
(наименование лицензирующего органа) |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии __________ N __________
Номер и дата регистрации лицензии
____________________________________________________________
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель | ||
(подпись) | М.П. | (Ф.И.О.) |
________________
* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).