Входящий номер: | от | ||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||
Регистрационный номер: | от | ||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ | |||||||||||
Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | ||||||
предоставленной | |||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан | |
(орган, выдавший документ) | |||
Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________ N ______ | |||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | |
(орган, выдавший документ) | |||
Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________ N ______ | |||
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
10 | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ | ||
11. | Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты | ||
12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
________________
* Нужное указать.
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(Подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")