Входящий номер: | от | ||||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||
Регистрационный номер: | от | ||||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ | |||||||||||||
(полное наименование лицензиата) | |||||||||||||
(место нахождения лицензиата) | |||||||||||||
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий. | |||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | |||||||||
Руководитель организации-заявителя | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
М.П. | |||||||||||||