Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.02.2021 N 257-п)

Входящий номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________ N ______

Адрес _______________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

__________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ________________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1. Адрес: _________

___________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые виды работы:

1. Адрес: ____

_____________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые виды работы:

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения

Реквизиты документа:

     (дата и N документа, КПП)

11.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)