Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.02.2021 N 257-п)

Входящий номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

__________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ________________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечная организация

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Аптечная организация

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт

________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт

________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели

__________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения

Реквизиты документа:

     (дата и N документа, КПП)

11.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)