Министерство здравоохранения Свердловской области
____________________________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА), ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N _______
По адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области
от "__" __________ 20__ г. N ________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
полное наименование: ______________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области,
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________