Входящий номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
____________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
____________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
____________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||
(Подпись) |