Входящий номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(полное наименование лицензиата) |
(место нахождения лицензиата) |
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) |
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
Дата "__" __________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |