1.3. Перечень медицинской мебели по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)
N п/п | Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам) | Наименование (с указанием торговой марки и модели) | Количество | Год выпуска | Номер, дата регистрационного удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель (индивидуальный предприниматель) | ||
/ | ||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) |
М.П. | " | " | 20 | г. |