СЛУЖБА ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
414000, г. Астрахань, ул. Набережная 1 Мая 75/48, тел/факс (8512) 24-50-21
__________________________ "___" ______________ 20 __ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ субъекта контроля N __________
По адресу/ адресам: ___________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов: номер, дата)
была проведена проверка ___________________________________________________
(плановая/ внеплановая, документарная/ выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
(полное наименование субъекта контроля)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20 ___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______________
"___" __________ 20 ___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/ часов)
Акт составлен: ________________________________________________________