О внесении изменений в приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 11 апреля 2012 г. N 677 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по возмещению гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми"

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

возмещение гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми.

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес регистрации

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность <1>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес регистрации

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность <2>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <3>

Контактные данные

Телефон <4>

Электронная почта <5>

Способ уведомления о принятом решении <6>

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты

Организация федеральной почтовой связи <7>

Банк <8>

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Получатель компенсации обязан уведомить центр в течение 30 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации, письменно известить центр о наступлении таких обстоятельств.

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)