"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________" | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с рождением <1> ____ ребенка | |||||||
Информация о ребенке, на которого выдается региональный семейный капитал | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Сертификат на региональный семейный капитал ранее <2> | |||||||
Родительских прав в отношении ребенка (детей) <3> | |||||||
За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности <4> | |||||||
Судимость в установленном федеральным законодательством порядке <5> | |||||||
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)) | |||||||
N | ФИО | Пол | Свидетельство о рождении <6> | Дата рождения | Место рождения | Гражданство <7> | |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Заявитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес регистрации | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <8> | |||||||
Статус <9> | |||||||
Фамилия при рождении | |||||||
Гражданство <10> | |||||||
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | |||||||
Представитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес регистрации | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <11> | |||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <12> | |||||||
Контактные данные | |||||||
Телефон <13> | |||||||
Электронная почта <14> | |||||||
Способ уведомления о принятом решении | |||||||
В ведомстве | |||||||
В МФЦ | |||||||
Почтовым отправлением | |||||||
По адресу электронной почты | |||||||
По ЕПГУ <15> | |||||||
Способ получения сертификата на региональный семейный капитал | |||||||
В ведомстве | |||||||
В МФЦ | |||||||
Почтовым отправлением | |||||||
Входящие документы | |||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |||
1 | |||||||
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________ принял | |||||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||||
(Линия отреза) | |||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения) | |||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________ _________________________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) | |||||||
Принял | |||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||||
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена предупрежден) _________________________________________________________________________. (подпись заявителя) | |||||||
________________
<1> Указать очередность рождения ребенка
<2> Не выдавался, выдавался - указать нужное
<3> Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное
<4> Не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное
<5> Отсутствует, не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное
<6> Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство
<7> Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное
<8> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<9> Мать, отец, ребенок - указать нужное
<10> Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное
<11> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<12> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан