О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области (с изменениями на 25 ноября 2021 года)

____________________________________

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра

Регистрационный N и дата лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ

ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

__________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ______________________________________________;

(юридический адрес)

ИНН _____________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта _________________________________________________________.

Прошу досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

(указать нужное)

общественного питания (далее - лицензия) N _____________________ с __________________.

(дата)

Решение о досрочном прекращении действия лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа по

(нужное подчеркнуть)

следующему адресу: ______________________________________

(указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Бланк лицензии ___ л.

___________________

(должность)

___________________

(подпись)

___________________

(Ф.И.О.)

М.П. <1>

Время приема заявления:

с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __________________________

(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления)