О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 12 мая 2012 года N 83-мпр

В областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по ____________________________________

____________________________________"

от гражданина(ки) ____________________

(Ф.И.О.)

____________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ___________

____________________________________,

____________________________________

(данные документа, удостоверяющего

____________________________________

личность заявителя,

____________________________________

серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца", ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

     (указываются банковские реквизиты

__________________________________________________________________________

счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца):

1) __________________________________

(степень родства)

____________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан ____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________

(дата)

____________________________________

(подпись члена семьи)

2) __________________________________

(степень родства)

____________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан ____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________

(дата)

____________________________________

(подпись члена семьи)

3) __________________________________

(степень родства)

____________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан ____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________

(дата)

____________________________________

(подпись члена семьи)

____________________________________

(дата)

____________________________________

(подпись заявителя)

Даю согласие ____________________________________________________________

(наименование управления министерства, адрес)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

________________

(дата)

_________________

(подпись заявителя)

____________________________________

(фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста ____________

РАСПИСКА

От ___________________________________________ принято заявление, документы.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________ Тел.: ______________________________".