Форма
АКТ N _____ проверки наличия приобретенного технического средства, пандуса и их соответствия документам, представленным для назначения компенсации | ||||
"__" ____________ 20_ г. | Место проведения обследования | |||
1. Комиссия __________________________________________________________ (наименование территориального отдела) в составе: _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________________________________________________________ членов комиссии с указанием занимаемой должности) _____________________________________________________________________ произвела проверку наличия технического средства и соответствия его документам, представленным для назначения компенсации, приобретенного в интересах _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инвалида) проживающего по месту жительства в жилом помещении, расположенном по адресу: _____________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________ _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 2. Информация о приобретенном техническом средстве: 2.1. Наименование _____________________________________________________ | ||||
2.2. Товар в наличии | 2.3. Товар отсутствует | |||
2.4. Товар соответствует предоставленным документам | 2.5. Товар не соответствует предоставленным документам | |||
Настоящий акт составлен в ______ (____________________) экземплярах. | ||||
Члены комиссии: | ||||
__________________________ (подпись) | _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) | |||
__________________________ (подпись) | _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) | |||
__________________________ (подпись) | _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) | |||